Что такое ДМС в медицине: простыми словами о сложном

Полис ДМС — виды, как оформить

Добровольное медицинское страхование это — страховая программа, которая гарантирует получение медицинских услуг по выбору застрахованного лица, например, вызов платной скорой помощи, стоматология, лечение в палатах повышенной комфортности. Клиент платит за полис, а при наступлении страхового случая все его расходы компенсирует СК.

Отличие полисов ДМС и ОМС

Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.

Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).

ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.

• юридические, физические лица;
• страховые компании;
• медучреждения, с которыми СК заключили договор.

• физические лица-граждане РФ;
• иностранцы, постоянно проживающие в России;
• дети;
• страховщики;
• территориальные и федеральные фонды ОМС;
• медучреждения.

Виды заболеваний (страховое покрытие):

Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.

Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.

Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.

Порядок оказания помощи:

В порядке «живой очереди».

Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.

Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.

Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Полис ДМС обеспечивает самостоятельный выбор страховой программы, более комфортные (в сравнении с ОМС) условия лечения, экономию времени. Страховые компании заключают договора сотрудничества с ведущими клиниками и медицинскими учреждениями России, где застрахованные лица получают квалифицированную врачебную помощь. Продукт рассчитан на любые финансовые возможности клиентов. Например, стоимость базового пакета, куда входят бесплатные консультации, врачебные осмотры и несколько видов терапии, — 10-20 тыс.руб., а полного (терапия, консультации, санаторное лечение, экстренная помощь и любые виды диагностики) — до 150 тыс. Единственный минус ДМС — необходимость ежегодного продления договора страхования.

Виды добровольного страхования

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Особенности оформления договора ДМС

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.

В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.

Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.

Как работает добровольное медицинское страхование (ДМС) в России

Наряду с обязательным медицинским страхованием, в российской системе здравоохранения существует альтернатива — добровольное медицинское страхование. Данная программа позволяет получить своевременную врачебную помощь и решить различные проблемы со здоровьем, не ожидая в очередях и не оплачивая дополнительные услуги в клинике. Как работает ДМС?

Добровольное медицинское страхование давно известно россиянам. Несмотря на экономический кризис, многие программы ДМС финансово доступны и могут помочь решить проблемы со здоровьем или найти время на полноценное обследование и профилактику.

Что такое ДМС?

ДМС (добровольное медицинское страхование) – это вид страхования, при котором страховщик за определенную плату (страховой взнос) организовывает страхователю оказание медицинских услуг в выбранных клиниках при наступлении страхового случая — бесплатно и оперативно. Согласно условиям договора и выбранной программы при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить помощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устранение последствий страхового случая. После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:

• лечение (в стационаре или амбулаторно);
• диагностику, обследования, результаты анализов;
• консультации узких специалистов; скорую помощь;
• стоматологические процедуры(если они включены в полис);
• дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные мероприятия).

Стоимость полиса ДМС рассчитывается индивидуально и зависит личных данных и медицинских показаний застрахованного,а также от выбранной страховой программы. Страхование может быть индивидуальными и коллективными, в зависимости от набора услуг различают базовую, расширенную, полную страховку и специальные предложения СК.

Отличия ДМС и ОМС

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Основные субъекты системы ДМС

Основными субъектами ДМС являются:

• Страхователь — заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;
• Застрахованное лицо — человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;
• Страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;
• Медицинские организации — ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.

Отношения между основными субъектами системы ДМС официально закреплены в нескольких законодательных актах, и представлены на следующей схеме:

Краткая история развития ДМС в России

ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.

В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.

С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Как работает система ДМС в России сегодня?

Сегодня полисы ДМС чаще всего покупают работодатели для своих сотрудников. Индивидуальное страхование по системе ДМС распространено значительно меньше, главным образом вследствии очень высоких тарифов.

Для оформления полиса заявителю всего лишь нужно прийти с паспортом в страховую компанию, заполнить заявление и заключить договор ДМС. В некоторых случаях может потребоваться прохождение медицинского осмотра или анкетирование.

При наступлении страхового случая следует позвонить в страховую организацию. Она направит к больному бригаду медиков или окажет иное содействие в получении помощи, в экстренных ситуациях допускается вызвать городскую скорую помощь по номеру 112. После госпитализации нужно сообщить своему агенту номер больницы, чтобы страховщик оплатил расходы и улучшил условия размещения больного. Обычное получение врачебной помощи по ДМС выглядит так:

• Визит к врачу и получение направления на необходимые обследования или процедуры;
• Обращение к личному менеджеру в страховую компанию с направлением от врача;
• Совместный выбор медицинского учреждения и времени прохождения процедур;
• Выполнение лечебных мероприятий.

При этих условиях все расходы несет страховая компания. Они ограничены размером страховой суммы, определенной договором ДМС, и перечнем услуг включенных в конкретный полис.

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

Что такое ДМС: шпаргалка в вопросах и ответах

Согласитесь, мы привыкли воспринимать добровольное медицинское страхование скорее как приятный, но необязательный бонус от работодателя. Идея оформлять полис ДМС самостоятельно многим кажется слишком сложной или даже неоправданной. Но так ли это на самом деле? Сегодня мы разбираем самые популярные вопросы, связанные с оформлением ДМС!

Блок 1: Зачем вообще нужен полис ДМС?

В первую очередь, ДМС – это возможность получить качественное и, что не менее важно, комфортное медицинское обслуживание! В условия ДМС входит забота не только о здоровье пациента, но и о его удобстве, экономии времени и, конечно, психологическом комфорте.

Кроме того, в программы ДМС, как правило, входят не только консультации высококвалифицированных специалистов с современным медицинским подходом, но и высокотехнологичные методы исследования и диагностики, которые позволяют оперативно поставить диагноз и своевременно начать лечение. Ну и, конечно, не последнюю роль играет удобство записи к специалистам (в том числе, узкопрофильным), хранение всей медицинской истории в электронном виде и возможность дистанционных консультаций с лечащим врачом.

Таким образом, полис ДМС хоть и требует определенных финансовых затрат, но взамен позволяет экономить драгоценное рабочее и семейное время, окупая тем самым свою стоимость.

Блок 2: Требует ли оформление полиса ДМС кипы медицинских заключений или прохождения медицинской комиссии?

Один из распространенных мифов – это убеждение, что «программы ДМС подходят только для здоровых людей». Мол, заключение договора ДМС требует обязательного медицинского освидетельствования, а полис в итоге не покрывает сложные случаи, хронические заболевания, экстренные вмешательства.

Разумеется, это совсем не так! Если оформлять полис ДМС в крупной и надежной страховой компании, занимающей ведущие позиции на рынке страхования, то спектр действия такого полиса, как правило, будет весьма широк. Да и оформление не потребует особых усилий – например, в компании «Ингосстрах» для заключения договора добровольного медицинского страхования нужен только паспорт или иной документ, удостоверяющий личность страхователя или его представителя. Никакого медицинского освидетельствования, конечно, не требуется – достаточно лишь заполнить простую анкету.

При этом полис ДМС, оформленный в компании «Ингосстрах», покрывает основной спектр возможных проблем: возникновение острого заболевания, обострение хронического, травмы (в том числе ожог, обморожение) и отравления.

Блок 3: Правда ли, что по ДМС страхуют только людей трудоспособного возраста? Ведь страхование детей и пожилых людей невыгодно для компании?

Это неверно. Более того, грамотные страховые компании понимают, что именно в детском и пожилом возрасте особенно велика потребность в быстрой и квалификационной медицинской помощи. Поэтому они стараются разрабатывать специальные программы страхования для всех членов семьи, нуждающихся в особой заботе и внимании.

Блок 4: Не проще ли в таком случае оформить единый полис ДМС на всю семью?

На самом деле, это как раз один из тех оптимальных вариантов, который позволяет рационально использовать как финансовые, так и временные ресурсы семьи! В частности, продукт «Близкие люди», разработанная в компании «Ингосстрах», позволяет подключить к полису ДМС не только супруга и детей, но и пожилых родителей.

При этом все обслуживание ведется на базе собственной сети клиник «Будь здоров» с возможностью посещать ту клинику, которая наиболее удобна в каждом конкретном случае. Вся документация ведется в электронном виде, так что даже при визите в разные клиники сети вся медицинская информация пациента будет доступна врачу.

Блок 5: Как быть уверенным в качестве медицинской помощи и квалификации врачей в системе ДМС?

Для получения максимально технологичной и квалифицированной помощи очень важно выбрать надежную страховую компанию, которая работает только с проверенными партнерами. Идеально, если страховая компания имеет и собственную сеть клиник, обслуживание в которых отвечает всем стандартам международной медицины.

В качестве отличного примера надежного страховщика с проверенной репутацией можно привести компанию «Ингосстрах». Она уже много лет специализируется на различных видах страхования и заслуженно входит в топ страховых компаний на российском рынке.

Полис ДМС от компании «Ингосстрах» – это отличный способ позаботиться о своем здоровье и разделить бремя ответственности за благополучие семьи с надежным партнером!

ДМС — что это, назначение, оформление полиса и отличие от ОМС

Здравствуйте, уважаемые читатели блога KtoNaNovenkogo.ru. Сегодня проанализируем основы медицинского страхования в РФ, узнаем, кто финансирует мед. помощь гражданам России.

Рассмотрим понятие ДМС, для чего оно нужно и чем оно отличается от ОМС. Узнаем, какие услуги включаются в полис, кому он может быть выдан, сколько будет стоить и что не будет являться страховым случаем.

Что такое ДМС

Согласно Конституции РФ, каждый гражданин нашей страны имеет право на получение бесплатной медицинской помощи. Но так как экономика государства существует в условиях рыночных отношений, то мед. помощь (бесплатная для граждан) в любом случае финансируется из чьего-либо кармана.

Обслуживание безработных (кто это?) и нетрудоспособных граждан (пенсионеров, детей, инвалидов) осуществляется из бюджета региона, в котором они проживают. Помощь трудоустроенным гражданам оказывается за счет взносов их работодателей, ИП (индивидуальные предприниматели) делают отчисления самостоятельно.

Кратко об ОМС: бесплатное медицинское обслуживание закрепляется договором обязательного медицинского страхования (ОМС) с выдачей полиса. Одной стороной соглашения является страховая компания (СК), имеющая государственную лицензию на страхование здоровья граждан в рамках программы ОМС. Другой стороной выступает гражданин РФ.

Заключение договора ОМС предусматривает, что бесплатная мед. помощь может быть оказана только в рамках утвержденных услуг. Лица, желающие получить медицинские услуги в расширенном перечне и объеме, должны за это заплатить.

Это возможно осуществить посредством приобретения полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Имея эту страховку, при наступлении страхового случая гражданин вправе получить медицинские услуги в расширенном ассортименте, а оплачивать их будет СК.

Вывод: ДМС – это вид страхования, при котором в случае наступлении страхового случая страховая компания организует застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь в выбранном мед. учреждении в рамках страховой программы.

Рассмотрим схему взаимодействия всех участников ДМС:

ДМС для физических и юридических лиц

Страхователь в договоре ДМС – это лицо, заключившее договор со страховой фирмой о предоставлении определенного пакета мед. услуг.

Страхователем может быть:

1. физическое лицо (кто это?). В этом случае страхование имеет статус индивидуального. Страхователь должен быть дееспособным (что это значит?). Не всегда при заключении индивидуального договора страхователь и застрахованный – это одно и то же лицо. Например, муж может застраховать жену, мать – сына и т. д. При желании можно застраховать даже постороннего человека;
2. юридическое лицо (кто это?). Данный вариант встречается чаще всего. Страхователем выступает организация, заботящаяся о здоровье своих сотрудников или своих пенсионеров. Например, Центральный Банк (ЦБ) РФ страхует по ДМС не только своих работников, но и сотрудников, ушедших на заслуженный отдых.

Это так называемое корпоративное страхование. Стоимость «оптового» страхования для юридических лиц выгодней, чем страхование каждого, отдельно взятого лица.

Кто может получить этот полис

Застраховать по договору ДМС можно любое физическое лицо, независимо от его гражданства:

1. граждан РФ;
2. граждан иностранного государства;
3. лиц, не имеющих гражданства в принципе.

Нельзя застраховать лицо, которое страдает заболеваниями, средства на лечение которых выделяется из государственного бюджета.

Это такие заболевания (при условии официального подтверждения диагноза):

1. саркоидоз;
2. психические расстройства;
3. венерические болезни;
4. онкология;
5. заболевания, требующие соблюдения карантинного режима:
   1. туберкулез в тяжелой стадии,
   2. тиф,
   3. чума,
   4. оспа и т. д.

   Что входит в добровольное медицинское страхование

   При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.

   От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.

   Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.

   В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:

   1. консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
   2. лабораторные исследования;
   3. аппаратные методы диагностики;
   4. постановка диагноза;
   5. назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
   6. выписка рецептов;
   7. ведение и выдача больничного листа;
   8. выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
   9. санаторно-курортное и реабилитационное лечение.

   Что не входит в перечень страховых случаев по ДМС

   Ситуации, которые не являются страховыми случаями, как правило, прописываются в договоре ДМС. Для сведения приведем их общий перечень:

   1. заболевания и травмы, полученные вследствие алкогольного или наркотического опьянения. Пример: шел веселый человек, застрахованный по ДМС, после новогоднего корпоратива, поскользнулся, упал, очнулся – гипс. Эта ситуация не является страховым случаем по ДМС. Придется гражданину обращаться в мед. учреждение по полису ОМС. Но даже если у него нет такового, первая экстренная помощь в любом случае будет оказана бесплатно и в самые короткие сроки;
   2. умышленное причинение себе травм, в том числе – при попытке суицида (самоубийства);
   3. травмы, полученные при совершении застрахованным лицом противоправных действий. Пример: решил человек, застрахованный по ДМС, ограбить своего соседа по коттеджному поселку, залез на забор, да и упал с него. Приехала полиция, противоправность действий доказана. Полученная травма не входит в перечень страховых случаев ДМС;
   4. заболевания и травмы, полученные в следствии:
      1. радиоактивного заражения,
      2. военных конфликтов,
      3. природных катаклизмов (урагана, шторма, землетрясения и т. д.).

      Где оказывают мед. помощь по полису ДМС

      Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.

      Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.

      Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).

      Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.

      Отличие ДМС от ОМС

      1. страховые отчисления работодателя для трудоустроенных граждан;
      2. бюджетные средства для безработных и нетрудоспособных лиц;
      3. собственные средства для ИП и самозанятых лиц

      Как оформить полис ДМС

      Заключение договора ДМС носит заявительный характер. Это значит, что физическое или юридическое лицо должно лично обратиться в СК, написать заявление, заключить договор ДМС и оплатить страховой взнос.

      ДМС для физических лиц оформляется при предъявлении паспорта, а ДМС для юридических лиц – при предъявлении учредительных документов и списка сотрудников, для которых будут выписываться полисы.

      Важно: застрахованное по ДМС лицо вправе получать медицинские услуги как по ОМС, так и по ДМС.

      От чего зависит цена полиса ДМС

      Цена полиса ДМС для физических лиц зависит от множества факторов:

      1. выбора программы страхования;
      2. возраста и состояния здоровья застрахованного лица. Например, при страховании пожилых людей, имеющих хронические заболевания, или беременных женщин, при исчислении стоимости полиса применяется повышающий коэффициент;
      3. количества и уровня мед. учреждений, предлагаемых СК для обращения при наступлении страхового случая;
      4. рода профессиональной деятельности и экстремальности хобби (что это такое?) застрахованного лица. Повышающий коэффициент будет применяться, если работа или увлечение связаны с физическим риском.

      В статье приведены самые общие сведения о добровольном медицинском страховании. Если вы хотите знать больше, читайте наш блог и задавайте вопросы.

      Удачи вам! До скорых встреч на страницах блога KtoNaNovenkogo.ru

      Эта статья относится к рубрикам:

      Комментарии и отзывы (2)

      В принципе ДМС хорошая задумка, но давайте только не забывать, что страховые компании являются коммерческими организациями и себе в убыток работать точно не будут. Потому возникает вопрос, а так ли это все гладко работает, не придется ли выбивать из страховой деньги на лечение?

      Не ведитесь. Сплошной обман и надувательство. Обещают много, а если заболеешь, ни копейки не вернут. Одни отговорки на всё, что это не страховой случай.

      Читайте также  Все о законе № 426 ФЗ «О специальной оценке»